Đặt Ống Ghép Động Mạch Chủ

24/07/2019 15:31:00

I. Cây động mạch chủ.

Tim bơm máu đi nuôi cơ thể thông qua một ống dẫn chính gọi là động mạch chủ. Động mạch chủ giống như thân cây, từ động mạch chủ xuất phát ra những nhánh động mạch nhỏ dần đi đến các tạng và các bộ phận trong cơ thể.

Động mạch chủ được chia ra làm 5 đoạn chính dựa vào vị trí và hướng đi:

  • Gốc động mạch chủ: Là đoạn động mạch chủ đầu tiên xuất phát từ tim, phình ra như hình củ hành, là nơi xuất phát của 2 động mạch vành nuôi tim.

  • Động mạch chủ ngực lên: Nối tiếp sau gốc động mach chủ, đi lên hướng về phía cổ, đoạn động mạch này hình ống và không chia nhánh.

  • Quai động mạch chủ: Nằm cao nhất so với các phần còn lại của động mạch chủ, cho các nhánh động mạch nuôi não và hai chi trên.

  • Động mạch chủ ngực  xuống: Nối tiếp sau quai động mạch chủ, đi ra phía sau ngay trước cột sống hướng xuống bụng, cho ra các nhánh nuôi phần xơ xương thành ngực, phổi và tủy sống.

  • Động mạch chủ bụng: Là đoạn động mạch chủ đi trong bụng, nối tiếp theo động mạch chủ ngực xuống, cho ra các nhánh bên nuôi các tạng trong ổ bụng, sau đó chia làm 2 nhánh lớn đi vào vùng chậu và xuống 2 chi dưới.

 


Một vài đặc điểm giải phẫu của động mạch chủ:

  • Sự gấp góc của ĐMC thường tăng lên theo tuổi, cũng như các thay đổi xơ-mỡ làm dài thêm và tăng tình trạng uốn khúc.

  • ĐMC ngực bẩm sinh có kích thước lớn hơn ĐMC bụng dưới thận nên cần đến các ống ghép có đường kính lớn hơn. Do đó đôi khi không vào được qua động mạch đùi như qui ước mà phải vào qua động mạch chậu chung hay vào trực tiếp qua ĐMC bụng. Hơn nữa, dòng máu trong ĐMC ngực mạnh đòi hỏi một đoạn gắn dài hơn, khoảng 20 mm ở một đầu để tránh bị di chuyển.

 
II. Các tổn thương của động mạch chủ có chỉ định can thiệp
(1)  Các phình động mạch chủ ngực-bụng
Kích thước động mạch chủ ở người trưởng thành trung bình vào khoảng 3 cm ở phần ngực và 2 cm tại ở phần bụng. Phình động mạch chủ là khi có một hoặc nhiều đoạn động mạch chủ bị phình ra gấp 1,5 lần kích thước bình thường.
 

Các yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ bao gồm:

  • Hút thuốc lá.

  • Tăng huyết áp.

  • Rối loạn chuyển hóa mỡ máu.

  • Có bệnh xơ vữa động mạch ở mạch máu khác.

  • Nhiễm trùng của tạng cạnh động mạch chủ.

  • Chấn thương cũ.

  • Di truyền (gia đình có người bị phình động mạch chủ).


Phình động mạch chủ thường hình thành và phát triển âm thầm, không biểu hiện triệu chứng gì và thường chỉ được phát hiện tình cờ khi người bệnh đi khám vì một lý do khác. Khi phình động mạch chủ có kích thước lớn, người bệnh có thể cảm thấy đau tại vị trí tương ứng (đau ngực đối với động mạch chủ đoạn lên, đau lưng đối với đoạn động mạch chủ ngực xuống, đau bụng đối với động mạch chủ đoạn bụng). Phình quai động mạch chủ hoặc đoạn đầu động mạch chủ ngực xuống có thể gây ra khàn tiếng. Đối với phình động mạch chủ bụng, người bệnh có thể sờ được một khối chắc đập theo nhịp tim tại bụng mình.

Phình động mạch chủ kích thước lớn có thể vỡ, chảy máu ồ ạt vào khoang ngực hoặc khoang bụng vô cùng nguy hiểm cho tính mạng. Người bệnh bị phình động mạch chủ cần gặp bác sĩ chuyên khoa, được chụp cắt lớp đa lát cắt (MSCT) để đánh giá mức độ phát triển và nguy cơ vỡ của túi phình, xác định thời điểm can thiệp thích hợp.

FDA của Hoa Kỳ đã chỉ định can thiệp nội mạch cho các túi phình ĐMC ngực xuống từ tháng Ba năm 2005. Quyết định phẫu thuật phải xem xét cân nhắc nguy cơ vỡ với các nguy cơ của phẫu thuật, còn phải tính đến tiên lượng sống còn của người bệnh. Trong khi kích thước kinh điển được thừa nhận là 6 cm, các nhà phẫu thuật khuyến cáo điều trị các túi phình kích thước khoảng 5,0-5,5 cm, đối với nữ là 4,5-5,0 cm; các biến chứng có giảm thấp so với mổ mở. Các phình động mạch chủ to lên > 1 cm mỗi năm hay > 0,5 cm mỗi 6 tháng phải được điều trị. Các trường hợp phình vỡ, dọa vỡ hoặc có triệu chứng đều có chỉ định can thiệp bất chấp kích thước khối phình. Phình dạng túi cũng được cân nhắc can thiệp sớm vì nguy cơ vỡ cao cho dù kích thước khối phình nhỏ.

(2)  Bóc tách động mạch chủ     
Thành động mạch chủ bình thường gồm 3 lớp – áo ngoài, áo giữa và áo trong - dính sát vào nhau, tạo nên sự vững chắc và khả năng đàn hồi của động mạch chủ.

Bóc tách động mạch chủ là khi lớp áo trong bị rách, máu len lỏi từ  lòng động mạch chủ vào giữa các lớp áo, tách các lớp này ra và tạo thành một lòng giả. Máu chảy trong lòng giả không thể đến tưới máu cho các tạng. Khi bóc tách tiến triển, lòng giả sẽ tiếp tục tách lên trên và xuống dưới làm lan rộng diện bóc tách. Các biến chứng của bóc tách động mạch chủ bao gồm:

  • Vỡ vào màng ngoài tim gây tràn máu màng ngoài tim.

  • Bóc tách gốc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim.

  • Bóc tách lên các nhánh nuôi não gây tai biến mạch máu não.

  • Nhồi máu chi hoặc các tạng khi bóc tách lan đến các mạch máu nuôi.

  • Phình lòng giả, nguy cơ vỡ.
     

Bóc tách động mạch chủ được chia làm 2 nhóm:

  • Typ A: Là bóc tách có liên quan đến động mạch chủ ngực lên.

  • Typ B: Là bóc tách không bao gồm động mạch chủ ngực lên.


Các yếu tố nguy cơ của bóc tách động mạch chủ bao gồm:

  • Giới: nam giới có tỉ lệ bóc tách động mạch chủ cao gấp đôi nữ giới.

  • Tuổi: nguy cơ cao nhất ở khoảng tuổi 60-80.

  • Có các bệnh lý di truyền làm giảm độ vững chắc của thành mạch (hội chứng Turner, hội chứng Marfan, bất thường mô liên kết).

  • Không kiểm soát tốt huyết áp.

  • Sử dụng cocaine.

  • Có thai.

  • Thường xuyên mang vác các vật nặng.

 

Bóc tách động mạch chủ thường xảy ra đột ngột. Người bệnh đột nhiên thấy đau như xé tại ngực, tái nhợt, đột ngột bị yếu liệt hoặc có thể ngất. Khi có các biểu hiện trên, cần gọi cấp cứu ngay. Tại bệnh viện, bác sĩ sẽ cho chỉ định chụp cắt lớp đa lát cắt để loại trừ có hay không bóc tách động mạch chủ. Nếu người bệnh được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ, cần được chuyển đến trung tâm gần nhất có khả năng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch động mạch chủ.

Một điều cần lưu ý là trong thời gian theo dõi và cân nhắc lựa chọn giữa một điều trị nội khoa tốt nhất hoặc một can thiệp nội mạch, phải kiểm tra cẩn thận huyết áp và tiến hành điều trị chống cao huyết áp thích hợp cho người bệnh.
Ngoài hai chỉ định chính nói trên, còn một số chỉ định khác như: giả phình động mạch chủ do chấn thương, loét thủng động mạch chủ / máu tụ trong thành mạch
 
III. Can thiệp đặt ống ghép nội mạch động mạch chủ
Với các tổn thương động mạch chủ đã có chỉ định can thiệp, điều trị nội khoa lúc này chỉ còn giữ vai trò tạm thời trong thời gian chuẩn bị.
Hiện có 2 phương pháp điều trị triệt để là phẫu thuật mở và đặt ống ghép nội mạch động mạch chủ. Phẫu thuật có thể áp dụng cho bệnh lý tại bất kỳ vị trí nào của động mạch chủ. Đặt ống ghép hiện chỉ có thể áp dụng cho bệnh lý tại các đoạn: quai, ngực xuống và bụng của động mạch chủ.

Ống ghép là tên gọi chung của một vật liệu nhân tạo hình ống, được tạo bởi một khung hình lưới làm từ hợp kim Nitinol (Nickel và Titan) phủ bằng polyester đa sợi. Khung Nitinol có đặc tính rất đặc biệt: ở nhiệt độ lạnh, khả năng biến hình của khung Nitinol rất cao cho phép thu nhỏ stent graft lại để có thể được bao lại và đưa theo động mạch đùi vào lòng động mạch chủ, khi đưa đến vị trí cần thiết, bao được rút ra, khung Nitinol gặp nhiệt độ cao của cơ thể sẽ tự trở về hình dáng ban đầu, tương ứng với kích thước đoạn động mạch chủ cần phủ. Polyester đa sợi phủ quanh khung Nitinol có tác dụng ngăn máu thấm ra khỏi ống ghép.

 

Đầu tiên, người bệnh sẽ được gắn các thiết bị theo dõi sinh hiệu như mạch, huyết áp, SpO2. Bác sĩ gây mê luôn đứng cạnh người bệnh trong thời gian can thiệp, theo dõi và trấn an người bệnh. Người bệnh sẽ được gây tê tại chỗ hay gây mê, bác sĩ can thiệp bộc lộ mạch máu đùi, đưa dụng cụ có gắn ống ghép qua động mạch đùi lên động mạch chủ tại vị trí bị tổn thương. Khi xác định dụng cụ đã vào đúng vị trí, bao của ống ghép sẽ được rút ra từ từ. Ống ghép gặp nhiệt độ cơ thể sẽ bung ra theo kích cỡ được thiết kế, áp vào thành động mạch chủ, thay thế đoạn động mạch chủ bị bệnh. Máu sẽ chảy trong lòng ống ghép thay vì chảy qua đoạn động mạch bị tổn thương.
 

Các bước thả ống ghép nội mạch.


Thông thường, nếu không gặp phải biến chứng gì, người bệnh sẽ được theo dõi sau can thiệp tại hồi sức 1 ngày, xuất viện 3 ngày sau đó, và trở lại với các hoạt động bình thường trong 4 – 6 tuần. Người bệnh chỉ có một đường rạch da nhỏ ở  đùi. Đặt ống ghép có ưu điểm là giảm thiểu sang chấn đối với người bệnh, không phải mở bụng hay ngực, có thể thực hiện nhanh chóng cho những trường hợp cần cấp cứu.

Tùy theo thương tổn và đặc điểm giải phẫu của từng đoạn động mạch chủ liên quan, can thiệp nội mach có thể tiến hành theo các phương pháp khác nhau như khôi phục nội mạch phình động mạch chủ ngực (thoracic endovascular aneurysm repair – TEVAR), can thiệp nội mạch phình động mạch có mở cửa sổ (fenestrated endovascular aneurysm repair – FEVAR).

Có thể gặp một số các biến chứng trong can thiệp nội mạch như: Chảy máu quanh ống ghép, di chuyển ống ghép khỏi vị trí đặt đầu tiên, vỡ ống ghép. Có một vài biến chứng hiếm gặp nhưng nguy hiểm, đó là liệt, vỡ muộn của túi phình, nhiễm trùng…

 

ThS.BS Nguyễn Thị Thu Trang
PGS.TS. Nguyễn Hoàng Định

Các tin đã đăng