Hạch phì đại: Phân biệt viêm phản ứng, lao hạch và lymphôm qua giải phẫu bệnh

Hạch bạch huyết đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch, nhưng khi chúng phì đại, đó có thể là dấu hiệu của nhiều tình trạng khác nhau, từ viêm nhiễm lành tính đến các bệnh lý ác tính như ung thư. Việc phân biệt chính xác nguyên nhân gây hạch phì đại là vô cùng cần thiết để định hướng điều trị phù hợp và kịp thời, đặc biệt là giữa viêm phản ứng, lao hạch và lymphôm.

1. Hạch bạch huyết là gì và khi nào được coi là "phì đại"?

Cấu tạo và chức năng của hạch bạch huyết

Hạch bạch huyết là các cơ quan bạch huyết có tổ chức, chứa các tế bào lympho nằm trong một mô đệm lưới mịn [2]. Cấu trúc của một hạch bạch huyết bao gồm vùng vỏ (chứa tế bào B với các nang lympho và trung tâm mầm), vùng cận vỏ (chứa tế bào T), xoang tủy và dây tủy [1]. Chức năng chính của hạch là lọc các chất lỏng và mô, đồng thời là nơi sản xuất tế bào lympho cho các chức năng sinh lý bình thường của cơ thể [1].

Định nghĩa hạch phì đại

Hạch phì đại (lymphadenopathy) là tình trạng hạch bạch huyết sưng to hơn kích thước bình thường. Mặc dù kích thước hạch có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí và sức khỏe tổng thể, nhưng nhìn chung, hạch được coi là phì đại khi đường kính lớn hơn 1 cm ở hầu hết các vị trí, hoặc lớn hơn 0.5 cm ở vùng thượng đòn hoặc 1.5 cm ở vùng bẹn [n]. Hạch phì đại có thể là phản ứng lành tính với nhiễm trùng hoặc viêm, nhưng cũng có thể là dấu hiệu của các bệnh lý nghiêm trọng hơn như lao hạch hoặc ung thư (lymphôm, di căn) [1].

2. Các nguyên nhân chính gây hạch phì đại

Hạch phì đại có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng ba tình trạng quan trọng cần phân biệt là viêm phản ứng, lao hạch và lymphôm.

Viêm phản ứng (Reactive Lymphadenitis)

Viêm phản ứng là tình trạng hạch bạch huyết phì đại do phản ứng với một tác nhân kích thích miễn dịch, chẳng hạn như nhiễm trùng (vi khuẩn, virus), viêm hoặc tổn thương mô [1]. Đây là một phản ứng lành tính, cho thấy hệ miễn dịch đang hoạt động để chống lại tác nhân gây bệnh.

Lao hạch (Tuberculous Lymphadenitis)

Lao hạch là một dạng nhiễm trùng lao ngoài phổi, do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra, ảnh hưởng đến các hạch bạch huyết. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của lao ngoài phổi và thường gặp ở vùng cổ [n].

Lymphôm (Lymphoma)

Lymphôm là một loại ung thư bắt nguồn từ các tế bào lympho, một loại tế bào bạch cầu đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch. Khi các tế bào lympho phát triển bất thường và không kiểm soát được, chúng có thể tích tụ trong hạch bạch huyết và các cơ quan khác, gây ra hạch phì đại và các triệu chứng khác [3]. Lymphôm được chia thành hai nhóm chính: Lymphôm Hodgkin và Lymphôm Non-Hodgkin [3].

Các nguyên nhân khác

Ngoài ba nguyên nhân trên, hạch phì đại cũng có thể do các bệnh tự miễn, di căn ung thư từ các cơ quan khác, hoặc một số bệnh lý hiếm gặp khác [1].

3. Giải phẫu bệnh (Histopathology) trong chẩn đoán phân biệt hạch phì đại

Giải phẫu bệnh, đặc biệt là phân tích tiêu bản nhuộm Hematoxylin và Eosin (H&E), là phương pháp chẩn đoán quan trọng và đầu tiên để phân biệt các nguyên nhân gây hạch phì đại [2].

Chuẩn bị mẫu mô và nhuộm Hematoxylin và Eosin (H&E)

Mẫu mô hạch thường được lấy bằng sinh thiết (sinh thiết trọn hạch hoặc sinh thiết kim lõi), sau đó được cố định, xử lý, đúc parafin và cắt thành các lát mỏng. Các lát cắt này được nhuộm H&E để quan sát dưới kính hiển vi [1]. Nhuộm H&E giúp hiển thị rõ cấu trúc mô, hình thái tế bào và các thay đổi bệnh lý.

Đặc điểm mô bệnh học của viêm hạch phản ứng

Trong viêm hạch phản ứng, cấu trúc hạch thường được bảo tồn, nhưng có sự tăng sinh của các thành phần khác nhau tùy thuộc vào loại kích thích miễn dịch [2]:

• Tăng sản nang lympho (Follicular hyperplasia): Là phản ứng phổ biến nhất, đặc trưng bởi sự tăng kích thước và số lượng các nang lympho thứ cấp (secondary follicles) với trung tâm mầm (germinal centers) lớn, sáng màu, chứa các nguyên bào lympho (lymphoblasts) lớn và các đại thực bào có chứa mảnh vỡ tế bào (tingible body macrophages) [1, 2]. Vùng áo (mantle zone) xung quanh trung tâm mầm thường mỏng và rõ nét [1].

• Tăng sản vùng cận vỏ (Paracortical hyperplasia): Đặc trưng bởi sự tăng sinh của các tế bào lympho T ở vùng cận vỏ, có thể kèm theo sự hiện diện của các nguyên bào miễn dịch (immunoblasts) [2].

• Tăng sản xoang (Sinus histiocytosis): Là sự tăng sinh của các đại thực bào trong các xoang hạch, đặc biệt là xoang dưới vỏ và xoang tủy. Các đại thực bào này có thể chứa sắc tố hoặc mảnh vỡ tế bào [1].

Đặc điểm mô bệnh học của lao hạch

Lao hạch có những đặc điểm mô bệnh học đặc trưng, giúp phân biệt rõ ràng với viêm phản ứng và lymphôm:

• U hạt hoại tử bã đậu (Caseating granulomas): Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của lao hạch. Các u hạt bao gồm các tế bào biểu mô (epithelioid cells) và tế bào khổng lồ đa nhân (Langhans giant cells) bao quanh một vùng hoại tử vô định hình, màu hồng nhạt, trông giống như bã đậu (caseous necrosis) [n].

• Tế bào khổng lồ Langhans: Là các tế bào khổng lồ đa nhân với các nhân sắp xếp thành hình móng ngựa hoặc vòng tròn ở ngoại vi của tế bào [n].

• Có thể thấy các tế bào lympho, tế bào plasma và xơ hóa xung quanh các u hạt [n].

• Nhuộm đặc biệt như Ziehl-Neelsen có thể giúp phát hiện trực khuẩn lao kháng cồn kháng acid.

Đặc điểm mô bệnh học của Lymphôm

Lymphôm được chẩn đoán dựa trên sự thay đổi kiến trúc hạch và hình thái tế bào lympho bất thường [3]:

• Sự phá vỡ cấu trúc hạch bình thường: Trong lymphôm, cấu trúc bình thường của hạch (vỏ, cận vỏ, tủy) thường bị phá hủy hoàn toàn hoặc một phần bởi sự tăng sinh của các tế bào lympho ác tính [1, 3].

• Tế bào lympho không điển hình: Các tế bào lympho trong lymphôm thường có hình thái đơn hình (monomorphic), kích thước và hình dạng bất thường, nhân không đều, hạt nhân rõ ràng và tăng hoạt động phân bào [1, 3].

• Các loại Lymphôm Hodgkin và Non-Hodgkin:

  + Lymphôm Hodgkin: Đặc trưng bởi sự hiện diện của tế bào Reed-Sternberg (HRS) trong môi trường viêm gồm các tế bào lympho, tế bào plasma, bạch cầu ái toan và đại thực bào [3]. Tế bào HRS là tế bào lớn, đa nhân hoặc nhân thùy, có hạt nhân lớn và rõ ràng [3].

  + Lymphôm Non-Hodgkin: Rất đa dạng về loại hình, được phân loại dựa trên hình thái tế bào, kiểu tăng trưởng (lan tỏa hay dạng nang), và đặc điểm miễn dịch [3]. Ví dụ, lymphôm tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) có các tế bào lympho B lớn, không điển hình, tăng sinh lan tỏa [3].

  + Có thể thấy hiện tượng "bầu trời sao" (starry sky appearance) do sự hiện diện của các đại thực bào thực bào tế bào chết trong một số loại lymphôm, đặc biệt là Burkitt lymphoma [1].

4. Kỹ thuật hóa mô miễn dịch (Immunohistochemistry - IHC)

Kỹ thuật hóa mô miễn dịch (IHC) là một công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán phân biệt hạch phì đại, đặc biệt là trong các trường hợp mô bệnh học thông thường không đủ để đưa ra kết luận [3].

Nguyên lý và tầm quan trọng của IHC

IHC là kỹ thuật sử dụng tương tác kháng nguyên-kháng thể để phát hiện các protein đặc hiệu trong tế bào [3]. Kỹ thuật này có ưu điểm là chi phí hiệu quả, thời gian thực hiện nhanh và có thể thực hiện trên các mẫu mô cố định formalin, đúc parafin [3]. IHC giúp xác định dòng tế bào (B hay T), giai đoạn trưởng thành, phát hiện các bất thường di truyền cụ thể và xác định mục tiêu điều trị [3].

Các dấu ấn miễn dịch thường dùng để phân biệt

Các dấu ấn miễn dịch (markers) được sử dụng để xác định dòng tế bào và phân loại lymphôm [3]:

• Dấu ấn tế bào B:

  + CD20: Dấu ấn chung của tế bào B, biểu hiện trên hầu hết các lymphôm tế bào B trưởng thành [3].

  + CD79a: Một lựa chọn thay thế tốt cho CD20, đặc biệt khi CD20 bị mất do biệt hóa tế bào plasma hoặc điều trị bằng rituximab [3].

• Dấu ấn tế bào T:

  + CD3: Dấu ấn chung của tế bào T, biểu hiện trên hầu hết các lymphôm tế bào T/NK trưởng thành [3].

  + CD5: Một dấu ấn tế bào T, nhưng cũng có thể biểu hiện ở một số lymphôm tế bào B như lymphôm tế bào áo (mantle cell lymphoma) và bệnh bạch cầu lympho mạn tính/lymphôm lympho nhỏ (CLL/SLL) [3].

• Dấu ấn khác:

  + CD10: Biểu hiện ở trung tâm mầm, có thể thấy trong lymphôm nang (follicular lymphoma) và một số lymphôm tế bào B lớn lan tỏa [3].

  + CD15, CD30: Thường dương tính trong Lymphôm Hodgkin cổ điển và một số lymphôm tế bào T lớn không biệt hóa [3].

  + Ki-67: Phản ánh mức độ tăng sinh của tế bào khối u [3].

  + Cyclin D1: Dấu ấn đặc hiệu cao cho lymphôm tế bào áo [3].

  + SOX11: Có thể dùng để chẩn đoán lymphôm tế bào áo không có Cyclin D1 [3].

  + EBV ISH: Phát hiện virus Epstein-Barr, quan trọng trong chẩn đoán lymphôm NK/T ngoài hạch dạng mũi và một số lymphôm tế bào B lớn dương tính với EBV [3].

Ứng dụng IHC trong chẩn đoán viêm phản ứng

Trong viêm hạch phản ứng, IHC giúp xác nhận bản chất đa dòng (polyclonal) của các tế bào lympho, tức là sự tăng sinh của cả tế bào B và T lành tính [2]. Các nang lympho phì đại sẽ biểu hiện CD20 (tế bào B) và vùng cận vỏ sẽ biểu hiện CD3 (tế bào T) một cách bình thường, không có sự mất cân bằng hay biểu hiện bất thường nào [2].

Ứng dụng IHC trong chẩn đoán lao hạch

Mặc dù IHC không trực tiếp chẩn đoán lao hạch, nhưng nó có thể được sử dụng để loại trừ các bệnh lý khác có hình ảnh u hạt (granulomatous), như lymphôm tế bào T [n]. Kỹ thuật nhuộm đặc hiệu như Ziehl-Neelsen, PAS (Periodic acid-Schiff), GMS (Grocott's Methenamine Silver) được dùng để phát hiện vi khuẩn lao hoặc nấm trong các u hạt [n].

Ứng dụng IHC trong chẩn đoán Lymphôm

IHC là công cụ then chốt để phân loại lymphôm và phân biệt chúng với các tình trạng lành tính [3]:

• Phân loại Lymphôm Hodgkin và Non-Hodgkin:

  + Lymphôm Hodgkin cổ điển: Các tế bào HRS thường dương tính mạnh với CD30 và CD15, âm tính với CD20 (hoặc dương tính yếu với PAX5) [3].

  + Lymphôm Non-Hodgkin: IHC giúp xác định dòng tế bào (B hay T) và phân loại subtypes dựa trên các dấu ấn đặc trưng. Ví dụ, lymphôm tế bào B lớn lan tỏa thường dương tính với CD20, âm tính với CD3 [3]. Lymphôm tế bào T thường dương tính với CD3 và các dấu ấn tế bào T khác [3].

• Phát hiện di căn vi thể (micrometastasis): IHC có thể phát hiện các tế bào ung thư di căn nhỏ mà nhuộm H&E thông thường có thể bỏ sót, bằng cách sử dụng các dấu ấn đặc hiệu của tế bào ung thư nguyên phát [n].

5. Bảng so sánh đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

6. Khi nào cần sinh thiết hạch để chẩn đoán?

Quyết định sinh thiết hạch thường dựa trên đánh giá lâm sàng kết hợp với các đặc điểm của hạch [n].

Các yếu tố gợi ý cần sinh thiết

Sinh thiết hạch được chỉ định khi:

• Hạch phì đại kéo dài > 2-4 tuần mà không có nguyên nhân rõ ràng hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh/kháng viêm [n].

• Hạch phì đại có kích thước lớn (> 2-3 cm) [n].

• Hạch có tính chất cứng, chắc, không di động, dính vào các cấu trúc xung quanh [n].

• Hạch phì đại kèm theo các triệu chứng toàn thân như sụt cân không rõ nguyên nhân, sốt kéo dài, đổ mồ hôi đêm (triệu chứng B) [n].

• Hạch có vị trí bất thường (ví dụ: hạch thượng đòn) [n].

Quy trình sinh thiết hạch

Quy trình sinh thiết hạch thường bao gồm các bước:

Bước 1 -Đánh giá ban đầu: Khám lâm sàng, tiền sử bệnh, các xét nghiệm hình ảnh (siêu âm, CT scan, MRI) để xác định vị trí và đặc điểm của hạch [n].

Bước 2 - Sinh thiết: Có thể là sinh thiết kim nhỏ (FNA), sinh thiết kim lõi (core needle biopsy), hoặc sinh thiết trọn hạch (excisional biopsy). Sinh thiết trọn hạch thường được ưu tiên khi nghi ngờ lymphôm vì cung cấp đủ mô để đánh giá kiến trúc hạch và thực hiện IHC [n].

Bước 3 - Phân tích mô bệnh học và IHC: Mẫu mô sau sinh thiết được gửi đến phòng giải phẫu bệnh để xử lý, nhuộm H&E và thực hiện các xét nghiệm IHC cần thiết [1, 3].

7. Tầm quan trọng của chẩn đoán chính xác và tư vấn chuyên môn

Ảnh hưởng đến phác đồ điều trị

Chẩn đoán chính xác nguyên nhân hạch phì đại là cực kỳ quan trọng vì nó quyết định phác đồ điều trị.

• Viêm phản ứng: Thường chỉ cần điều trị nguyên nhân gây viêm hoặc theo dõi.

• Lao hạch: Cần phác đồ điều trị kháng lao đặc hiệu kéo dài.

• Lymphôm: Yêu cầu phác đồ điều trị phức tạp bao gồm hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch hoặc ghép tế bào gốc tùy thuộc vào loại và giai đoạn lymphôm.

Chẩn đoán sai có thể dẫn đến chậm trễ điều trị, điều trị không phù hợp, gây ra hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh.

Vai trò của đội ngũ y tế đa chuyên khoa

Để đạt được chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị tối ưu cho hạch phì đại, cần có sự phối hợp chặt chẽ của đội ngũ y tế đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ lâm sàng (nội khoa, huyết học, ung bướu), bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và các chuyên gia khác. Bác sĩ giải phẫu bệnh đóng vai trò trung tâm trong việc phân tích mẫu mô, đưa ra chẩn đoán xác định dựa trên mô bệnh học và IHC.

8. Câu hỏi thường gặp (FAQ)

• Hạch phì đại có luôn là ung thư không? Không. Hạch phì đại có thể do nhiều nguyên nhân lành tính như nhiễm trùng, viêm phản ứng. Tuy nhiên, nếu hạch phì đại kéo dài, không đau, cứng chắc hoặc kèm theo các triệu chứng toàn thân như sụt cân, sốt, đổ mồ hôi đêm, cần thăm khám bác sĩ để loại trừ ung thư [n].

• Xét nghiệm máu có giúp phân biệt được các loại hạch phì đại không? Xét nghiệm máu có thể cung cấp một số thông tin gợi ý (ví dụ: số lượng bạch cầu, tốc độ lắng máu, CRP), nhưng thường không đủ để đưa ra chẩn đoán xác định cho hạch phì đại. Sinh thiết hạch và phân tích mô bệnh học, hóa mô miễn dịch là cần thiết để chẩn đoán phân biệt chính xác [n].

• Sinh thiết hạch có đau không? Quy trình sinh thiết hạch thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân, do đó người bệnh  sẽ không cảm thấy đau trong quá trình thực hiện. Sau thủ thuật, có thể có cảm giác khó chịu nhẹ và sẽ được kiểm soát bằng thuốc giảm đau [n].

• Cần làm gì nếu phát hiện hạch phì đại? Nếu người bệnh phát hiện hạch phì đại, đặc biệt là nếu hạch không đau, cứng chắc, hoặc kèm theo các triệu chứng đáng lo ngại, người  nên đến gặp bác sĩ để được thăm khám, chẩn đoán và tư vấn điều trị kịp thời [n].

• Hóa mô miễn dịch có thể phát hiện những gì mà giải phẫu bệnh thường quy không thấy? Hóa mô miễn dịch có thể phát hiện các dấu ấn protein đặc hiệu trên bề mặt hoặc bên trong tế bào mà không thể nhìn thấy bằng mắt thường dưới kính hiển vi sau nhuộm H&E. Điều này giúp xác định dòng tế bào, giai đoạn biệt hóa, và các đặc điểm phân tử quan trọng để phân loại chính xác các bệnh lý, đặc biệt là lymphôm [3].

9. Tài liệu tham khảo

• [1] Elmore, S. A. (2006). Histopathology of the Lymph Nodes. PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1892634/. 

• [2] van der Valk, P., & Meijer, C. J. (1987). The histology of reactive lymph nodes. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3499826/.

• [3] Cho, J. (2022). Basic immunohistochemistry for lymphoma diagnosis. PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9057666/. 

Thông tin trên chỉ phục vụ mục đích tham khảo, không mang tính chất khuyến nghị. Vui lòng liên hệ bác sĩ để được tham vấn chi tiết.