Dùng thuốc chống đông trong thai kỳ và gây mê hồi sức

1. Bạn nên biết

• Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) tăng khoảng 5 lần trong thai kỳ và 20 lần trong giai đoạn hậu sản, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở mẹ tại Hoa Kỳ [1, 2].
• Việc sử dụng thuốc chống đông ngày càng tăng trong sản khoa có tác động lớn đến quyết định và thời điểm thực hiện gây tê trục thần kinh  [2].
• Nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng/tủy sống (spinal epidural hematoma - SEH) do gây tê trục thần kinh ở sản phụ là cực kỳ hiếm gặp (khoảng 1:200.000 đến 1:250.000), nhưng có thể gây hậu quả nghiêm trọng (như liệt vĩnh viễn hai chân …) [1, 2].
• Tư vấn tiền sản với bác sĩ gây mê và phối hợp đa chuyên khoa là rất cần thiết cho các thai phụ dùng thuốc chống đông để lập kế hoạch sinh an toàn [1, 2].

2. Vì sao sản phụ được dùng thuốc chống đông?

2.1. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) tăng cao trong thai kỳ

Trong thai kỳ, cơ thể phụ nữ trải qua nhiều thay đổi sinh lý và miễn dịch đáng kể, làm tăng đáng kể nguy cơ hình thành cục máu đông, hay còn gọi là huyết khối tĩnh mạch (VTE). Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở mẹ [1, 2].

• Thay đổi sinh lý và miễn dịch: tình trạng tăng đông máu, thay đổi miễn dịch và ứ trệ tĩnh mạch 
• Tỷ lệ VTE: Ước tính có khoảng 2 trên 1000 ca sinh gặp phải VTE. Trong số đó, 80% là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và 20% là thuyên tắc phổi (PE), một biến chứng đặc biệt nguy hiểm [1].
• Nguy cơ tái phát: Phụ nữ có tiền sử bị VTE trong thai kỳ trước đó có nguy cơ tái phát lên đến 10% nếu không được dự phòng huyết khối một cách thích hợp trong thai kỳ hiện tại [1].

2.2. Các bệnh lý nền cần dùng thuốc chống đông

• Tiền sử VTE: Những người từng bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc phổi (PE) trước đây có nguy cơ tái phát cao hơn nhiều trong thai kỳ và cần được điều trị dự phòng [1].
• Rối loạn tăng đông máu: Đây là các tình trạng di truyền hoặc mắc phải khiến máu dễ đông hơn bình thường [1].
• Bệnh lý tim mạch: Các bệnh lý như van tim cơ học, rung nhĩ, các rối loạn nhịp tim khác, hoặc một số bệnh tim bẩm sinh/mắc phải [1, 5].
• Các yếu tố nguy cơ khác: Một số yếu tố khác gây tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cũng làm tăng chỉ định dùng thuốc chống đông, bao gồm béo phì, sinh mổ, tuổi mẹ cao, tiền sản giật, và đa thai [1].

3. Ảnh hưởng của thuốc chống đông đến quyết định gây tê trục thần kinh trung ương

Việc sử dụng thuốc chống đông máu ở thai phụ đặc biệt quan trọng khi cân nhắc các phương pháp gây tê trục thần kinh (gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng) trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Các thuốc này làm tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt là nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng/tủy sống [1, 2].

• Biến chứng này có thể gây chèn ép tủy sống, dẫn đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn hoặc liệt nếu không được xử trí kịp thời [1].
• Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm tê bì tiến triển, yếu vận động chi dưới, và tiêu tiểu không tự chủ. Đau lưng có thể xuất hiện nhưng không phải lúc nào cũng là triệu chứng nổi bật [1].
• Chẩn đoán tụ máu ngoài màng cứng/tủy sống thường được thực hiện bằng chụp cộng hưởng từ (MRI). Khi có chẩn đoán, cần hội chẩn chuyên khoa Ngoại thần kinh đánh giá chỉ định phẫu thuật giải ép tủy sống khẩn cấp [1].

4. Thời gian ngưng thuốc chống đông tối thiểu để thực hiện gây tê trục thần kinh

Để đảm bảo an toàn tối đa cho thai phụ khi thực hiện gây tê trục thần kinh (gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống), các thuốc chống đông máu cần được ngưng trong một khoảng thời gian nhất định trước thủ thuật. Khoảng thời gian này phụ thuộc vào loại thuốc, liều lượng và tình trạng y tế cụ thể của bệnh nhân [1, 2].

Lưu ý quan trọng:

• Thai phụ tuyệt đối không tự ý ngưng thuốc chống đông mà không có chỉ định của bác sĩ. Việc ngưng thuốc không đúng cách có thể làm tăng nguy cơ huyết khối, gây nguy hiểm cho cả mẹ và bé [1, 2].
• Mọi quyết định liên quan đến việc ngưng thuốc và thời điểm gây tê trục thần kinh cần được thảo luận kỹ lưỡng với bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê và bác sĩ huyết học (nếu có) để lập kế hoạch cụ thể, phù hợp với từng trường hợp [1, 2].

5. Phương pháp vô cảm khi mổ lấy thai nhưng chưa ngưng thuốc đủ giờ

• Gây mê toàn thân là lựa chọn ưu tiên khi không thể thực hiện gây tê trục thần kinh do chưa đủ thời gian ngưng thuốc chống đông, có nguy cơ chảy máu cao, hoặc có các chống chỉ định khác đối với gây tê vùng [1, 2].
• Ưu điểm: Thời gian thực hiện vô cảm ngắn, cho phép tiến hành phẫu thuật nhanh chóng [1].
• Nhược điểm: So với gây tê trục thần kinh, gây mê toàn thân có liên quan đến nhiều biến cố bất lợi hơn cho mẹ và thai nhi [2].
  • Nguy cơ cho mẹ:
    • Các biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến khởi mê toàn thân (ví dụ: biến chứng hô hấp hoặc tim mạch, ngừng tim) [1, 2].
    • Đặt nội khí quản thất bại [1, 2].
    • Tổn thương mạch máu não do phản ứng tăng huyết áp nghiêm trọng khi đặt nội khí quản ở phụ nữ có bệnh kèm (ví dụ: tiền sản giật, bệnh tim) [1, 2].
    • Tỉnh táo trong gây mê toàn thân [1, 2].
    • Đờ tử cung trong mổ và/hoặc tăng xuất huyết sản khoa [1, 2].
    • Suy hô hấp sau khi tỉnh mê [1, 2].
    • Nhiễm trùng vị trí phẫu thuật [1, 2].
    • Không thể sử dụng opioid qua đường trục thần kinh, hạn chế giảm đau sau mổ lấy thai không dùng opioid [1, 2].
    • Đau dai dẳng sau sinh [1, 2].
    • Giảm sự gắn kết da kề da ngay sau sinh và việc nuôi con bằng sữa mẹ [1, 2].
    • Giảm sự tham gia của mẹ và cha, và sự hài lòng với trải nghiệm sinh nở [1, 2].
  • Nguy cơ cho thai nhi/trẻ sơ sinh:
    • Suy hô hấp khi sinh, điểm Apgar <7 ở phút thứ 5, và nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt sơ sinh trong các trường hợp cấp cứu [1, 2].
    • Phơi nhiễm trong tử cung với các tác nhân khởi mê/khí mê với tác động tiềm tàng đến hành vi thần kinh [1, 2].
    • Giảm lợi ích của việc cho con bú ngay lập tức với khả năng giảm việc nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn [1, 2].

6. Quản lý sau sinh và cho con bú

6.1. Tiếp tục chống đông sau sinh

• Nguy cơ VTE: Nguy cơ VTE vẫn tăng cao trong giai đoạn hậu sản (đặc biệt trong 3 tháng đầu), do đó cần tiếp tục điều trị chống đông [1, 2].
• Thời điểm tái sử dụng thuốc kháng đông sẽ phụ thuộc vào thời điểm đã thực hiện gây tê trục thần kinh, loại và liều thuốc kháng đông

6.2. Thuốc chống đông an toàn khi cho con bú

• UFH, LMWH, warfarin, acenocoumarol được coi là an toàn khi cho con bú vì chúng không bài tiết đáng kể vào sữa mẹ hoặc không được hấp thu tốt bởi trẻ sơ sinh [1, 2, 5].
• DOACs không được khuyến nghị khi cho con bú do thiếu dữ liệu an toàn [1, 2].

7. Kết luận

Quản lý bệnh nhân dùng thuốc chống đông trong thai kỳ quanh sinh là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sự cân bằng tinh tế giữa việc ngăn ngừa huyết khối và giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Việc lập kế hoạch chi tiết, phối hợp đa chuyên khoa giữa bác sĩ sản khoa, bác sĩ huyết học và bác sĩ gây mê hồi sức, cùng với việc giáo dục bệnh nhân là những yếu tố then chốt để đảm bảo an toàn tối đa cho cả mẹ và bé.

8. Tài liệu tham khảo

• [1] Reale, S. C., & Farber, M. K. (2025). Peripartum management of the patient taking anticoagulant medications. BJA Education, 25(1), 20-26. Truy cập: 2025-12-17.
• [2] Leffert, L., Butwick, A., Carvalho, B., Arendt, K., Bates, S. M., Friedman, A., ... & Landau, R. (2018). The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and Postpartum Women Receiving Thromboprophylaxis or Higher Dose Anticoagulants. Anesthesia & Analgesia, 126(3), 928-944. Truy cập: 2025-12-17.
• [3] Zaidi, S. R. H. (2024). Anticoagulant Therapy In Pregnancy. StatPearls - NCBI - NIH. Truy cập: 2025-12-18.

Thông tin trên chỉ phục vụ mục đích tham khảo, không mang tính chất khuyến nghị. Vui lòng liên hệ bác sĩ để được tham vấn chi tiết.